Christiane e Cláudia Yamada
Mesmo
com técnicas cada vez mais avançadas, as complicações ainda podem ocorrer, e
muitas vezes ocorrem em momentos difíceis para a adaptação do paciente com a
sua nova condição.
As
complicações das ostomias digestivas podem ocorrer imediatamente após a
realização dos mesmos (precoces ou imediatas), ou algum tempo depois (tardias).
O reconhecimento precoce
dos sinais e sintomas de uma complicação, e intervenções pontuais são cruciais
para manutenção de uma ostomia viável e um bom resultado cirúrgico. A avaliação
das complicações periostomais durante o período pós-operatório precoce são
fundamentais para uma adaptação bem sucedida a uma nova situação.
A
incidência de complicações nos pacientes com colostomia é cerca de metade em
relação aos pacientes com ileostomia, e a irritação da pele periostomal é a
complicação mais comum nas ileostomias, que ocorre devido ao vazamento de
líquidos, geralmente ocasionado pelo mau ajuste da bolsa.
Vários fatores
pré-operatórios e intra-operatórios podem contribuir para a ocorrência de
complicações precoces pós-operatórias: o mau posicionamento da ostomia pode
levar no pós-operatório a uma inevitável morbilidade, incluindo dor,
inadaptação do sistema, irritação da pele periostomal, e perturbação da saúde
psicológica; a cirurgia emergente frequentemente obriga a colocação de uma
ostomia numa localização atípica, muitas vezes sem o benefício da cuidadosa
marcação do local da ostomia sob a orientação de um enfermeiro estomoterapeuta;
fatores técnicos também afetam o risco de complicações pós-operatórias
imediatas. Por exemplo, a habilidade do cirurgião para mobilizar e traccionar o
intestino através da parede abdominal influencia a maturação da ostomia. Outros
fatores que influenciam o risco de complicações pós-operatórias incluem
hipertensão intra-abdominal, a dependência de esteróides, e a mal nutrição.
Complicações precoces
As
complicações precoces (ou imediatas) surgem no período intra-hospitalar e
geralmente estão ligadas às cirurgias de emergência, nas quais frequentemente
não há um planejamento prévio para a realização do ostomia ou ainda, são
conseqüências de ostomia mal localizadas ou daquelas executadas por cirurgiões
com pouca experiência.
As complicações que se
destacam entre as precoces são: a isquemia, a necrose, o edema, a retração, o
deslocamento mucocutâneo do ostoma, sepse periestoma e as dermatites.
Sangramento
ou hemorragia
Esta
complicação ocorre com mais freqüência no período pós-operatório imediato,
podendo aparecer na borda da secção do intestino, cessando ao ser suturado.
A
hemorragia pode decorrer, ainda, da doença de base que levou à realização do
ostoma, ou em consequência do traumatismo local durante o manuseio do ostoma e
pele periestoma.
É
importante salientar também que o ostoma sangra com facilidade quando é tocado,
fato este considerado normal visto que o intestino é muito vascularizado, mas a
persistência da hemorragia deve ser comunicado ao médico.
Isquemia
e necrose
A
isquemia (normalmente ocorre dentro de 24 horas após a cirurgia) e a necrose (definida
como a morte do tecido ostomal) caracterizam-se pela alteração da cor do ostoma
(normalmente é rosa-escuro ou vermelho-vivo brilhante), resultante da
circulação sanguínea deficiente, o ostoma apresenta-se de coloração pálida,
evoluindo para um tom violáceo.
Edema
Edema
é uma complicação comum, é ocasionada pela mobilização da alça e, pela passagem
de um trajeto estreito da parede abdominal, ela pode se tornar imperceptível se
a mobilização da alça for realizada de forma delicada e cuidadosa. Habitualmente
desaparece ao fim de 2 a
3 semanas.
Deslocamento
mucocutâneo
O
deslocamento mucocutâneo é uma complicação pouco freqüente e ocorre nos ostomas
terminais, caracteriza-se pela deiscência parcial ou total da linha de sutura
que une o ostoma à pele da parede abdominal.
Sepse
e periestoma
A
sepse periestoma é a contaminação do tecido em torno do ostoma, pelo contato
permanente ou não do conteúdo da luz intestinal com essa região. Ela se torna
problemática quando ocorre o contato permanente da mucosa intestinal com o
tecido subcutâneo ou mais profundo da parede abdominal, como por exemplo, nos
casos de fístula periestoma.
Complicações tardias
As
principais complicações tardias são: as retrações, a estenose e prolapso do
ostoma, hérnia paraestomal e a disfunção do ostoma.
Retrações
É
o afundamento do ostoma devido a uma excessiva tensão ou ao aumento do peso do
paciente.
Esse
tipo de complicação causa problemas relacionados ao cuidado do ostoma e pele
periostoma, por causa da dificuldade para manter a aderência do sistema
coletor. O uso de bolsa coletora de barreira convexa contribui na melhora da
qualidade de vida desses pacientes.
Estenose
Estenose
com insuficiência de drenagem de efluentes devido ao estreitamento da luz do
ostoma, que pode ser devido a causas técnicas ou a recidiva da enfermidade
causal. Entre as causas técnicas, a etiologia pode ser a complicação, como
necrose, retração ou infecção.
Prolapso
O
prolapso pode ocorrer tanto nas ostomias terminais como nas laterais e o
segmento intestinal distal é o mais envolvido. Geralmente ocorre em casos de
obesidade, aparece com freqüência maior nas colostomias em alça, e seu tamanho
pode alcanças longitudes de até 20
cm .
Hérnia
paraestomal
A hérnia paraestomal é a
protusão de vísceras abdominais pelo trajeto do ostoma, as quais são contidas
pelo tecido celular subcutâneo e pela pele, criando um abaulamento ao redor do
ostoma. Ocorre mais nas colostomias do que nas ileostomias e a maioria surge
nos primeiros dois anos após a cirurgia.
Os fatores que podem
favorecer o aparecimento deste tipo de complicação são: fatores gerais,
obesidade, aumento de pressão abdominal, envelhecimento e a vida sedentária com
redução do tônus muscular.
Disfunção
da ostomia
A
síndrome de disfunção da ostomia é um conjunto de sinais e sintomas associados
ao mau esvaziamento intestinal, que se instala no período pós-operatório
mediato, causando dor, desconforto e distensão abdominal.
Fistulas periestomais
As fístulas periostomais aparecem
frequentemente em ileostomias e como manifestação de recidiva da doença de
Crohn.
Dermatites
A pele periostomal
desempenha um papel importante no funcionamento de todo o sistema coletor, pois
ela é a superfície à qual adere, e frequentemente as complicações da pele
periostomal diminuem a capacidade das placas se anexarem à pele; assim sendo, a
qualidade da pele periostomal é muito importante.
Muitas pessoas com uma
ostomia experimentam afecções da pele periostomal. Estes problemas são comuns e
podem afetar a qualidade de vida, e também podem influenciar a maneira como uma
pessoa encara o fato de viver com uma ostomia.
A
dermatite periestoma é a causa principal da perda da integridade da pele e pode
ocorrer, com maior freqüência, na ileostomia ou colostomia direita.
A qualidade de vida de um
doente é influenciada pelas afecções da pele periostomal, e muitos fatores
podem contribuir para isso. Primeiro porque existe a dor originada pela própria
afecção, a qual pode ser extrema, por exemplo, ao remover a barreira adesiva;
segundo porque o aumento nos derrames de efluentes e a sua associação com o mau
odor pode resultar num estigma ou embaraço com recusa e afastamento de atividades
sociais.
Finalmente porque o fardo econômico associado às despesas resultantes
de consultas especializadas e sacos coletores, secundário às desordens da pele
periostomal pode ter um impacto real no indivíduo e na sua qualidade de vida.
O tipo de ostomia e o
contato do efluente com a pele são os maiores fatores de risco para as complicações
dermatológicas. Os pacientes ileostomizados têm um risco maior de desenvolver complicações
na pele periostomal do que os pacientes com uma colostomia.
A urostomia é uma ostomia úmida,
isto é, expõe a pele circundante ao produto drenado, neste caso urina. Esta é
agressiva para a pele porque a expõe a uma umidade constante e porque
dependendo da composição química, a urina pode alterar o ambiente ácido da
pele, rompendo o equilíbrio existente. A alcalinidade aumenta a capacidade
irritativa da urina, alimentando um ciclo vicioso que termina numa maior
frequência de complicações locais como as lesões irritativas dérmicas,
ulcerações e estenoses das ostomias, com agravamento da qualidade de vida dos
urostomizados.
As
alterações mais observadas nessa área da pele são: o eritema ou irritação, a
pústula e a úlcera e, dependendo do grau de comprometimento, a dermatite é
considerada leve, moderada ou grave.
As
dermatites periestomas podem ser classificadas em irritativas ou de contato,
alérgica, por trauma mecânico e por infecção.
-
Dermatite irritativa ou de contato
Este
tipo de dermatite ocorre quando o fluido intestinal ou a urina fica em contato
constante com a pele em torno da ostomia, principalmente nas ostomias situadas
no plano da pele (raso), sem a adequada projeção do tubo intestinal na parede
abdominal.
A dermatite irritativa de
contato é uma das complicações mais comuns. Associada com outros fatores, pode
desencadear um ciclo de agravamento progressivo de dano na pele, falência da
aderência do saco coletor e extravasamento do conteúdo.
-
Dermatite alérgica
A
dermatie alérgica pode ser provocada por várias substâncias em pessoas
sensibilizadas.
Essa
sensibilização também pode ser desencadeada pelo uso de elemento do
dispositivo, como a barreira adesiva ou plástica, e geralmente ocorre no final
de poucos dias do primeiro contato ou após anos de contatos repetidos com o
agente sensibilizante.
O
uso de dispositivo adequado evita o aparecimento das dermatites.
-
Dermatite por trauma mecânico
Este
tipo de dermatite está relacionado ao cuidado da ostomia, que pode ser a
remoção abrupta da bolsa coletora, a limpeza exagerada da pele e a troca
freqüente da bolsa coletora.
BAREG,
G. B., SMELTZER, C.S. Brunner &
suddarth tratado fr : enfermagem medico-cirúrgica. 8a edição. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan, 2000. p. 980.
Barr, J.E., Assessment and management of stomal
complications: a framework for clinical decision making. Ostomy Wound Manage, 2004. 50(9): p. 50-2, 54, 56 passim.
Carne, P.W., G.M. Robertson,
and F.A. Frizelle, Parastomal hernia. Br J Surg, 2003. 90(7):
p. 784-93.
CESARETTI. R. U. I., SANTOS, G. C. L. V, FILIPPIN, J. M., LIMA,
S. R. S. o cuidar de enfermagem na
trajetória do ostomizado: pré & trans & pós-operatórios. In:
SANTOS, G. C. L. V., CESARETTI, R. U. I. Assintência
em estomaterapia: cuidando do ostomizado. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 113-131.
Cheung, M.T., Complications of an abdominal stoma:
an analysis of 322 stomas. Aust
N Z J Surg, 1995. 65(11): p. 808-11. Citado
de " Yeo, H., F. Abir, and W.E. Longo, Management of parastomal ulcers. World J Gastroenterol, 2006. 12(20): p. 3133-7.
Claessens, I. , et al.,
Peristomal skin
disorders and the Ostomy Skin Tool. WCET Journal, 2008. 28: p.
26-27.
Colwell, J.C. and J.
Beitz, Survey of wound, ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal
and peristomal complications: a content validation study. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2007. 34(1): p. 57-69.
CREMA,
E. Estomas ema abordagem
interdisciplinar. Uberaba: Pinti, 1997. p.321.
DANI,
R. Gastroenterologia essencial. 2a
edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p.1205.
English, E. and I. Claessens, How peristomal skin disorders impact
on ostomy care. WCET Journal,
2008. 28(2): p. 3-7.
LIMA,
S. G. T. Complicações das ostomias:
prevenção e tratamento. Rev.
Enfermagem Atual, v.2, no 10, p.20-23, jul./ago.2002
LIMA,
S. G. T. Cuidando do portador de ostomiaintestinal.
Rev. Enfermagem Atual, v.2, no
10, p.22-25, mar/abr.2002
FIALHO,
A. V. M., PAUGLIUCA, L. M. F., SOARES, E. Adequação
da teoria da déficit de autocuidado no cuidado domiciliar do modelo de Barnun. Rer. Latino Americano. Enfemagem, v.10,
no5, p. 715-720, set/out. 2002.
SANTOS,
G. C. L.V. A estomaterapia através dos
tempos. In: SANTOS, G. C. L. V., CESARETTI, R. U. I. Assistência em estomaterapia: cuidando do ostomizado. São Paulo:
Atheneu, 2000. p.1-17.
SANTOS,
G. C. L. V., CESARETTI, R. U. I. Dermatites
periestona: da prevenção ao tratamento. In: JORGE, A. S., DANTAS, E. P. R.
S. Abordagem multiprofissional do
tratamento de feridas. São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo
Horizonte: Atheneu. P.299-318.
Shabbir, J. and D.C. Britton,
Stoma
Complications: A literature overview. Colorectal Dis, 2009.
Steele, S.E., When trauma means a stoma. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2006. 33(5): p. 491-500; quiz 500-2.
KOWALSKI,
P. L., ANELLI, A., SALVAJOLI, V. J., LOPES, F. L. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. 2a
edição. São Paulo: Âmbito editores, 2002. p. 663.
Malian, M.S. and C.E. Lucas, Surgical considerations in the intensive care unit. 2nd ed. Critical care medicine:
Perioperative management, ed. M.J. Murray, et al. 2002, New York Butler
Ministério
da Saúde. 2002. Política nacional de
atenção à saúde dos idosos. Documento disponível no Word Wide Web do
Ministério da Saúde, Brasil: <http: //www.saúde.gov.br
Nybaek, H., et al., Skin problems in ostomy patients: a
case-control study of risk factors. Acta Derm Venereol, 2009. 89(1):
p. 64-7.
OTTO,
E. S. Oncologia. Rio de Janeiro:
Reichmann & Affonso editores, 2002. p. 526.
POHL,
F. F. , PETROIANU, A. Tubos, sondas, e
drenos. Rio de Janeiro: Guanabara Kppgan, 2000. p.547.
Shellito, P.C., Complications of abdominal stoma
surgery. Dis Colon
Silva, C.,
Revista da Liga dos Ostomizados de
Portugal. Revista da Liga dos Ostomizados de Portugal,
1999.
Yeo, H., F. Abir, and W.E. Longo, Management of parastomal ulcers. World
J Gastroenterol,
2006. 12(20):
p. 3133-7.
Zinner, M.J. and S.W. Ashley, Maingot's Abdominal Operations. 11 ed. 2006. 2472.
